四川在线消息(德阳频道 古蓉媛)“以前测血压得专门跑卫生院，现在在家门口的‘健康小屋’就能免费测，村医生实时上传测量数据，对慢性病起到了很好的监测效果！”近日，德阳市罗江区新盛镇金铃村村民李大爷在村卫生室做完血压监测后，对慢病管理服务连连称赞。

健康管家团队入户为市民开展服务 罗江区委宣传部供图

近年来，罗江区新盛镇卫生院聚焦高血压、糖尿病等慢性病高发问题，以“医防融合、精准服务、智慧赋能”为抓手，创新推出多项务实举措，构建起全周期、多层次的慢病防控体系，让辖区群众在家门口就能享受到优质、便捷的健康管理服务。

将全镇划分为14个责任片区，组建由“临床医生+公卫人员+村医”组成的专业化慢病管理团队，实行“分片包干、责任到人”。团队定期开展入户随访，为慢病患者建立动态电子健康档案，精准记录病情变化、用药情况及生活习惯，实现从筛查、诊断到干预、康复的全流程管理，目前已累计规范管理慢病患者2600余人。

为提升管理精准度，罗江区新盛镇卫生院推行“红、黄、绿”三色分类管理机制。根据患者病情严重程度、并发症情况及治疗依从性，将患者划分为高危、中危、低危三个等级，实施差异化服务。对“红标”高危患者，由卫生院医生每月随访，重点监测病情变化；对“黄标”中危患者，由卫生院医生每季度开展用药指导和生活干预；对“绿标”低危患者，由村医每季度进行常规监测和健康宣教。这一模式让管理更具针对性，患者病情控制率同比提升10%。

为破解基层慢病管理效率低难题，罗江区新盛镇卫生院积极推进智慧医疗建设。在5个村卫生室设立“健康小屋”，配备血压计、血糖仪等设备，群众可24小时免费检测；为部分高危患者免费监测，测量数据实时上传至健康管理平台，医生通过后台实时查看，一旦发现数据异常，立即通过电话、微信提醒患者就医，有效降低急性并发症风险。同时，打通医疗与公卫信息系统，实现患者诊疗、随访数据“一键调取”，大幅提升诊疗效率。

坚持“预防为主”理念，将慢病管理与健康教育深度融合，通过线上微信公众号推送慢病防治知识，线下组织健康讲座、义诊咨询三无病房活动。此外，依托基本公共卫生服务项目和脑卒中筛查，每年开展2次专项筛查，重点覆盖老年人、高危人群，做到早发现、早干预，从源头降低发病风险。